Verzoek om schadevergoeding

Verzenden

Uw gegevens

Bedrijfsnaam
Naam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
IBAN nummer (geen spaarrekening)
Functie

Wijzigen

Voor wie vraagt u een schadevergoeding aan?

Ik vraag schadevergoeding aan voor

Wijzigen

Object van de schade

Object van de schade

Er is schade aan

Wijzigen

Omschrijving van de schade

Op welk tijdstip is de schade ontstaan?
Duurt deze nog voort?
Hoe is de schade ontstaan?
Welke schadelijke gevolgen / nadeel heeft u ondervonden/ ondervindt u / verwacht u te ondervinden?
Is er naar uw mening sprake van waardevermindering/inkomensschade?
Op welk bedrag schat u de schade?
Heeft u zelf kosten gemaakt om de schade te voorkomen of te beperken?
Heeft u nog bij een andere instantie, bijvoorbeeld bij uw verzekeringsmaatschappij, verzocht om vergoeding van schade die veroorzaakt is door plannen en/of besluiten van het waterschap Drents Overijsselse Delta?
Wanneer u verder nog op- en/ of aanmerkingen heeft die naar uw mening niet onvermeld kunnen blijven dan kunt u deze hieronder, dan wel op een aparte bijlage, vermelden.

Bewijsmateriaal

Vriendelijk verzoeken wij u, ter onderbouwing van uw schade, zoveel mogelijk bewijsmateriaal mee te sturen.
Er zijn geen bestanden gekozen.

Wijzigen

Oorzaak van de schade

Wat is de oorzaak van de schade?

Wijzigen

Bijlagen

Toevoegen bijlagen
Er zijn geen bestanden gekozen.

Wijzigen

Ondertekening

Ondertekening
Datum van invullen

Wijzigen

U heeft na verzending de mogelijkheid om het ingevulde formulier als pdf-bestand te downloaden.

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld of niet alle stappen zijn bevestigd. In de navigatie ziet u bij welke stappen een 'vinkje' ontbreekt. Pas als alle stappen zijn afgevinkt, kan het formulier verzonden worden.

Let op: U moet ter bevestiging bij alle stappen rechts onderaan op [OK] klikken.